2007年11月14日，湖北宜昌医院里挂号就诊的市民。老百姓对医疗服务满意的那一天，相信就是医疗改革成功之日。 　　任卫红/CFP

9月25日，安徽省立儿童医院一位护士细心护理重症“结石宝宝”。经过该院一系列积极救治措施，8个月大的小婴儿转危为安。 　　新华社发

2008年8月5日，合肥市包河区曙光社区医疗卫生室里，社区医生正在为病人免费救治。居民只需0.5元的挂号费就可以免费看病、拿药。　　CFP供图

　　如果说改革开放三十年间有哪一个民生问题至今仍纠结不清，千头万绪，那无疑是被视为“新三座大山”之一的“看病难”问题。支撑这一结论的相关注脚实在太多：从3年前开始，每年的全国“两会”便有专家提出尽早出台一个一揽子解决中国老百姓看病难的医改方案，但至今新医改方案仍然“难产”；几乎每个年代都有众多关于中国医疗改革的“流行词”：从上世纪80年代的“一人看病，全家吃药”，到90年代的“收红包”、“以药养医”、“大处方”，再到今天的“医患矛盾”、“看病难，看病贵”。2005年7月，国务院发展研究中心出台中国医改调查报告称“中国医改基本不成功”更是让中国老百姓“看病难”问题赤裸裸地曝光。

　　其实，1979年卫生部提出“要运用经济手段管理卫生事业”，原本是为了打破医院沉闷的“衙门”气，让国家的医疗资源充分得以盘活，让医务人员“动起来”，同时也为了摆脱计划经济体制下公立医院负担过重和普通老百姓享受医疗服务不公平的问题。但没想到却无意间吹响了中国医疗改革的号角，中国上万家医院也迈开了市场化的大步子。

　　医院除了国家的投入，还要在市场化的进程中，以贷款等方式自筹资金发展医院，盖病房、扩大病床、买设备，解决医疗资源短缺的问题，钱从哪里来？既然国家只给政策不给钱，那自然是“羊毛出在羊身上”。巨大的牟利冲动下，医院开始向病人伸手，从医疗服务、药品加成里收取，这不可避免地把成本转嫁给了老百姓。按照官方说法，这两部分收入占到医院收入的九成。

　　医院的积极性得到释放之后，医院的效率、卫生总量持续增长，1985年全国县及县以上医院病床使用率为87.9%，并一直维持到上世纪90年代初。而在农村，随着家庭联产承包责任制的推广，大批农村卫生室承包给乡村医生经营，据1988年统计，村或群众集体办的村医疗点占35.7%，个体办的村医疗点占45.8%。这一过程中，财政对卫生的投入，在整个比重中开始逐步减少。统计显示，1980年，政府卫生投入占卫生总费用的1/3，到1990年降为1/4。

　　所以至今很多公立医院觉得收费高的理由很充分：你政府不掏钱，我医院又要发展，那只能从老百姓口袋里掏。“政府投入不足，说话的底气也不硬啊。医院的公益性淡薄了，老百姓因为看病贵叫苦不迭。”曾经分管医改的原卫生部副部长朱庆生如是喟叹。 

　　追述了这一过程，我们不禁要问：为什么在过去我们的医疗保障水平较低的年代，“看病难，看病贵”问题似乎不明显，反而到了医疗保障水平较高的今天，我们感到看不起病了呢？岂不怪哉？

　　专家们给出的答复是，其一，今天我们享受到的医疗技术、医疗服务较过去不可同日而语，伴随着社会消费水平的提高，看病价格随着CPI上涨几十倍不足为奇。其二，过去“看病不难，看病不贵”确切地说应该是“看小病不难，看小病不贵”，今天我们对医疗服务的需求程度和重视程度显著提高，“头疼发烧都上医院”已经成为一种习惯，与过去“头疼发烧，阿司匹林一包”相去甚远。这种高需求和精需求，使得医疗服务价格水涨船高。其三，过去吃“大锅饭”时代，医疗费用由单位支付，随着机构职能的转变，现在看病要自己掏腰包了，所以每一个子都要问个明白。

　　“医疗改革是一个世界性难题，就算西方发达国家也没有一个完美的良方。难在两点：一是涉及到多个部门之间的利益纠葛；二是中国地区发展极不平衡、农村和城市发展也不平衡，很难拿出一个公平的方案。”很多官员和专家都表达出这种观点。

　　事实上，30年间中国的医改一直在进行艰难的探索，从江苏宿迁“卖光公立医院”的市场化激进改革，到江西婺源的农村合作医疗，再到珠海的“大病统筹救助，中病进入保险，小病治疗免费”，中国医改需要的，是一个解决13亿人看病难的系统性方案。今天，站在医改30年的十字路口，我们或许可以清醒地意识到：非黑即白的简单否定和肯定，对于中国医改这一“疑难杂症”而言，恐怕都过于轻率，解决这一问题，需要智慧和勇气之外，也许还需要足够的时间。

　　事实上，我们自己也能感受到，30年间中国在解决老百姓的基本医疗保障方面一直是在“一路小跑”。伴随着官员和专家们对医改讨论和认识的深入，一个真正适合中国国情的医改方案呼之欲出。

　　即将出台的医改方案也已经为我们勾勒出一幅“病有所医”的美好图景：到2020年，基本建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，包括比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系，比较健全的医疗保障体系，比较规范的药品供应保障体系，比较科学的医疗卫生机构管理体制和运行机制，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，实现人人享有基本医疗卫生服务。

　　新医改的“毛坯”有了，曙光出现了。我们完全有理由相信，在我们党“执政为民”的理念指引下，解决“看病难、看病贵”问题为期不远了。让13亿人全部享有基本医疗卫生服务这一世界奇迹也一定能实现。

　　高端纵论

　　我们的大医院现在的问题是如何体现公益性，如何发挥积极性。公立医院应承担基本医疗卫生服务中的急症、疑难重症，大医院不能光搞特需服务和高档服务。在一个病区里面搞VIP病房，说得不好听，就是在恶化医患关系。

　　——卫生部部长陈竺

　　医疗卫生事业改革不能实行市场化。医疗卫生事业关系到全国人民的切身利益和幸福安康，必须坚持公益性质和社会福利政策。发展医疗卫生事业的根本目的，是为人民群众健康服务，不能只考虑卫生系统自身的利益。要把600万与13亿作为一个利益共同体，处理好天下与手下的关系。

　　——卫生部党组书记高强

　　中国卫生系统染上了“美国病”。 “美国病”有两个特征：一是效率低；二是公平性差。效率低下的原因主要是资源浪费，资源没有用于成本效益好的项目或干预措施上；公平性差主要因为资源再分配不到位。2000年，世界卫生组织在对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中，中国位居第188位，在191个成员国中排倒数第4位。

　　——国务院发展研究中心社会发展研究部副部长、中国医改课题组负责人葛延风

　　医疗改革补供方还是补需方，这是个伪命题，把钱补给谁并不是最核心的问题。受保障对象有了钱，可以量体裁衣，到医院选择适合自己的医疗服务，医院就不愁市场问题；反之，把钱补给了医疗服务的提供方，医院的牟利冲动得到抑制，医疗服务价格下调，对患者来说同样是福音。中国的医改能够进行到哪一步，说到底是政府准备下多大的勇气、花多少钱、在多大范围内解决老百姓的医疗保障问题，跟官员的执政理念有很大关系。

　　——广东省卫生厅副厅长廖新波

　　在中国，专家门诊的诊金是7元，但国外要请一个医生看病，诊金是300元。为什么我们会觉得贵呢？国外看病是个人、国家和雇主各出一部分，中国是全部由病人自己出，所以觉得看病贵。喝一次茶要多少钱？大家对生命、医疗技术不够尊重，所以就觉得看病贵，“修”一个人一百多元觉得贵，“修”一个机器、换一个汽车零部件要几千块却没人觉得贵，这是价值观不对头。从全世界来看，看病最不难是中国，看病最不贵是中国。

　　——广州市卫生局副局长曾其毅

　　医改数字

　　12%~37％

　　由于大处方，我国卫生费用的12%~37％都被浪费掉了。 

　　36.7％ 

　　1990年至2002年，我国门诊和住院病人的医疗费中，检查治疗费用所占比例从28％上升到36.7％。

　　52％

　　据世界银行一份报告显示，2003年，我国药品费用占全部卫生支出的52％，这一比例在大多数国家仅有15%~40％。 

　　65％

　　地区经济水平不同导致我国医疗资源分布极其不均衡。我国70％以上的人口生活在农村，但全国的医疗资源只有20%在农村。卫生部第三次全国卫生服务调查数据显示，全国约有48.9%的居民有病不就医，29.6%应住院而不住院，这个数字在农村更高达65%。

　　专家点睛

　　只有全民医保 才能终结以药养医

　　“城市医疗卫生服务体系应以社区为基础，但当前我们的社区卫生服务体系还基本上是空洞的，缺乏激励机制和守门人制度，因此推广起来困难重重，不能分流大医院的患者。”中国新医改课题组组长、主张“市场主导”的代表人物之一、北京大学经济与人类发展研究中心高级研究员顾昕表示。

　　中国社区医疗缺激励机制

　　在外国，有病不急的话，只能去看家庭医生。大医院总是安安静静的，根本没有门诊部，也没有专家门诊，更没有黄牛党倒卖挂号。并且，如果是小病，他们基本上都是在社区医疗诊所解决的，到医院去看的病，基本上都是大病。如此一来，医疗资源的分布也就均衡了许多，也符合医学上的疾病“以防为主，以治为辅”的机理。

　　但这样的情形，对于中国老百姓来说，简直是天方夜谭。由于种种原因，社区医疗虽然在全国推开，但分流患者却相当有限，人们只要有病还是往医院跑。城市医疗卫生服务体系就应该以社区为基础。但从目前来看，社区卫生服务体系还基本上是空洞的。

　　社区医生对什么事情负责呢？社区医生要获得居民的信任，必须提高医术，改善服务。对于现有的社区医护人员来说，提高医术恐怕不是一朝一夕的事情，但改善服务则是大有可为的。同时，更为重要的是，创造一种激励机制，让更多医术高超的医生自觉自愿地到社区开诊所，或者加盟现有的社区医疗机构。倘若北京的协和医院直接在社区开设诊所，或者广州的中山医院这样做，由这些大医院的专家教授们定时坐诊，该收费时收费，民众会舍近求远，打的去大医院排队看病吗？医院还会像现在这么挤吗？

　　社区首诊制没有制度化

　　基本思路固然是小病在社区看，由国家付费，民众免费，然后大病到医院去看，由保险付账。但这样一来，谁来决定什么是小病什么是大病呢？病人自己当然不知道。如果将这个权力交给社区医生，那么很有可能有权的、有钱的、有关系的人会优先得到转诊。社区卫生服务体系发展迟缓的主要原因在于医疗保障体系中缺乏一种守门人制度，即所有医保参保者在非急诊的情况下必须在社区型医疗机构首先就诊（社区首诊制），在必要的情况下接受转诊。

　　但现实的情形是，由于发展程度较低并且在同各级医院的竞争中处于极其不利的地位，很多社区卫生服务机构甚至没有资格成为城市医保的定点服务机构，更谈不上扮演守门人的角色。因此，社区卫生服务体系的发展不能仅从供方着手，同时也应该改变需方的游戏规则。

　　三招终结以药养医

　　社区医疗卫生服务体系发展缓慢的症结就在行政化。目前，政府推动社区医疗发展的思路是建立一套小型的计划体制，即实行收支两条线、药品零差价。行政化是死路一条，历史已经证明，并将继续证明这一点。正确的办法是以全民医保为杠杆，通过付费机制的改革来终结“以药养医”。

　　具体路径如下：第一，推进全民医疗保险，同时医疗保险覆盖普通门诊。很显然，没有医疗保险，看门诊全部要自费，那病人当然首选大医院。即使现有的社区卫生服务机构便宜，甚至免费，很多人也不会去。由此才有望引导大家“小病进社区”。

　　第二，就普通门诊，医疗保险实行竞争性定点首诊制。所有参保者在参保时选定一个定点首诊机构。任何拥有普通门诊行医资格的医疗机构均可以成为定点。让老百姓自己来选择，而且可以在一定期间内更换。参保者把定点首诊机构直接填在参保表格上，医疗机构无权拒绝任何参保人。换言之，定点的权力掌握在老百姓手中，而不是政府机构或者医疗机构手中。

　　第三，医疗保险机构对医疗机构实行按人头付费。就普通门诊，医疗保险机构定期向医疗机构支付人头费，人头费的多少根据医疗机构吸引了多少定点参保者来计算。由于参保者有权定期更换定点机构，因此所有机构一定会想方设法改善服务，吸引更多的参保者来定点。如果这些医疗机构把自己当大爷，或者坑害患病的参保者，例如多检查、多卖药、开贵药等，其医护人员一定会喝西北风。如此一来，不用政府督促，居民们的医疗服务水平也会提高。

　　专家档案

　　顾昕：北京大学政府管理学院教授、博士生导师,从事社会政策、医疗卫生政策、非营利组织的研究和教学工作,是近年来研究医疗改革理论,以及参与当下医疗体制改革实践的最重要学者之一。他同时也是中国新医改课题组组长、医改第7套方案主笔。